Zespół Loeysa-Dietza (ang. Loeys?Dietz Syndrome) (LDS)

Zespół Loeysa-Dietza (LDS) jest genetycznym zaburzeniem tkanki łącznej. Ponieważ tkanka łączna występuje w całym ciele objawy nieprawidłowego funkcjonowania tkanki łącznej mogą wystąpić w wielu narządach. Między innymi w sercu, naczyniach krwionośnych, kościach, stawach, skórze i narządach wewnętrznych takich jak śledziona, jelita oraz macica. Niektóre cechy zespołu Loeysa-Dietza są stosunkowo łatwe do zaobserwowania, inne, takie jak problemy kardiologiczne potrzebują bardziej szczegółowych badań w celu ich zdiagnozowania. Zespół Loeysa-Dietza cechuje się znaczną zmiennością objawów związanych z chorobą w zależności od czynników indywidualnych oraz podtypu LDS, których jest obecnie 6 (Tabele 2-4). Niektóre osoby mogą mieć ciężki przebieg LDS, podczas gdy inne wykazują łagodniejsze objawy. Nawet w obrębie jednej rodziny u osób z tym samym wariantem (mutacją) w genie odpowiedzialnym za LDS, mogą występować odmienne objawy i różne ich nasilenie, dlatego poznanie charakterystycznych manifestacji LDS jest kluczowe, do monitorowania i leczenia potencjalnych problemów zdrowotnych. Znajomość cech choroby jest kluczem do jej wczesnego diagnozowania i możliwego leczenia ratującego życie. Jednak potwierdzenie występowania zespołu Loeysa-Dietza, który obecnie podzielony jest na 6 podtypów, możliwe jest jedynie za pomocą testów genetycznych.

Zespół Loeysa-Dietza ma wiele wspólnych cech z zespołem Marfana (ZM), z naczyniowym zespołem Ehlersa Danlosa i zespołem Shprintzena-Goldberga (SGS). Zestawienie najbardziej charakterystycznych cech dla LDS, ZM i SGS zostało przedstawione w Tabeli 1.

Jak powszechny jest zespół Loeysa-Dietza?

Nie wiadomo jaka jest częstość występowania LDS. Szacuje się, że częstość występowania LDS wynosi mniej niż 1:100 000 (jeden przypadek na 100 tys. osób) podczas gdy rzadsze podtypy LDS, na przykład mutacje genu SMAD3 (LDS3) występują u 1:1000 000 (jeden przypadek na milion osób). Najczęstsze podtypy LDS związane są z mutacjami genów TGFBR1 i TGFBR2 (odpowiednio LDS1 i LDS2), natomiast rzadsze są mutacje genów SMAD3, TGFB2, TGFB3 i SMAD2 (odpowiednio LDS3, LDS4, LDS5, LDS6). (Tabela 2)

Prawdopodobne wiele osób, u których zdiagnozowano inne zaburzenie tkanki łącznej, w rzeczywistości choruje na zespół Loyesa-Dietza. Jest to także bardzo prawdopodobne w przypadku niektórych osób zdiagnozowanych z zespołem Marfana lub ?nietypowym? zespołem Marfana. Tak mała wykrywalność LDS wynika z tego, że jest to stosunkowo niedawno wykryta i sklasyfikowana choroba tkanki łącznej. Zespół Loeysa-Dietza został po raz pierwszy opisany w 2005 roku przez zespół genetyków dziecięcych: profesora Bart Loeys?a oraz profesora Hal Dietz?a prowadzących badania na Uniwersytecie Johns Hopkins University School of Medicine w Baltimore w USA. Zwrócili oni uwagę na występowanie wielu cech marfanoidalnych u osób, które nie miały mutacji genetycznych w genie FBN1 odpowiedzialnych za Zespół Marfana. W prowadzonych przez nich badaniach, zidentyfikowali czynniki genetyczne, odpowiedzialne za występowanie choroby tkanki łącznej o wielu cechach marfanoidalnych. Opisany przez nich choroba tkanki łącznej została nazwana „Zespół Loeys-Dietz” od nazwisk profesorów Bart Loeys?a oraz Hal Dietz?a. Odkrycie to przyczyniło się do tej pory, do identyfikacji 6 podtypów LDS. Wiadomo, że zespół Loeysa-Dietza dotyka zarówno mężczyzn jak i kobiety oraz ludzi wszystkich grup etnicznych.

Jakie są cechy charakterystyczne występujące w zespole Loeysa-Dietza? 

W zespole Loeysa-Dietza mogą występować cztery charakterystyczne cechy:

• Kręte tętnice
• Szeroko rozstawione oczy (hiperteloryzm)
• Szeroki lub rozszczepiony języczek podniebienny (tkanka zwisająca z tyłu gardła) i/lub rozszczep podniebienia
• Poszerzenie aorty i innych tętnic (powstawanie tętniaków). Najczęściej występują one w aorcie wstępującej, ale mogą być obecne również w innych tętnicach w całym ciele.

Należy jednak zauważyć, że cechy te nie są obserwowane u wszystkich pacjentów i nie są przypisane ostatecznie do potwierdzenia diagnozy zespołu Loeysa-Dietza. Najpoważniejszymi manifestacjami, które mogą wystąpić w osób z LDS są rozwarstwienia tętnic i tętniaki. Podobnie jak w Zespole Marfana (ZM), LDS niesie ryzyko możliwości występowania tętniaków opuszki aorty i aorty brzusznej, jednak w odróżnieniu od ZM spotykane są również przypadki tętniaków tętnic szyjnych oraz innych w trzewie tętniczym (Tabele 2-4), dlatego niezwykle ważna jest diagnostyka obrazowa.

Niektóre cechy zespołu Loeysa-Dietza występują również w zespole Marfana (Tabela 1). Obejmują one:

• Poszerzenie aorty
• Rozwarstwienie aorty
• Wypadanie płatków zastawki mitralnej
• Zapadniętą lub wypukłą klatkę piersiową
• Skoliozy lub kifozy kręgosłupa
• Elastyczne stawy
• Płaskostopie
• Poszerzenie worka opony twardej kręgosłupa (dural ectasie)
• Długie palce u rąk i nóg (arachnodaktylia)
• Zbyt długie kończyny górne lub dolne (dolichostenomelia)
• Krótkowzroczność
• Odklejenie siatkówki

Niektóre cechy zespołu Loeysa-Dietza różnią się od cech zespołu Marfana i są bardzo ważne dla postawienia prawidłowej diagnozy. Gdy dana osoby posiada te szczególne cechy, ważne jest aby lekarz skierował swoja uwagę na diagnozę właśnie zespołu Loeysa-Dietza (Tabele 1-4).

Cechy występujące częściej u osób z LDS niż ZM obejmują:

• Kręte tętnice
• Tętniaki i rozwarstwienia tętnic innych niż aorta
• Szeroko rozstawione oczy (hiperteloryzm)
• Szeroki lub rozszczepiony języczek (tkanka zwisająca z tyłu gardła)
• Rozszczep podniebienia po urodzeniu
• Stopy końsko-szpotawe
• Szarawy lub niebieski odcień twardówki oka
• Przedwczesne zespolenie kości czaszki
• Wrodzone wady serca takie jak wada przegrody międzyprzedsionkowej, przetrwały przewód tętniczy, dwupłatkowa zastawka aortalna
• Objawy skórne takie jak łatwo powstające siniaki, szerokie blizny, miękka, półprzeźroczysta skóra
• Problemy żołądkowo-jelitowe takie jak trudności z wchłanianiem pokarmu, przewlekła biegunka, bóle brzucha, krwawienie z przewodu pokarmowego i stany zapalne
• Alergie pokarmowe i środowiskowe
• Pęknięcie śledziony lub jelita
• Pęknięcie macicy podczas ciąży
• Niestabilność lub deformacje kręgosłupa szyjnego
• Słabą mineralizacja kości (osteoporoza), która może zwiększać prawdopodobieństwo złamań kości
• Zbieranie płynu w mózgu (wodogłowie)
• Część mózgu (móżdżek) o nietypowym kształcie (malformacja Chiari I)

Należy również zauważyć, że podwichnięcie soczewki oka, bardzo wysoki wzrost i wyraźnie dłuższe kończyny, zwykle nie są związane ze wszystkimi podtypami zespołu Loeysa-Dietza (Tabele 2-4).

Tabela 1 ? Porównanie cech fenotypowych związanych z trzema zespołami tkanki łącznej: Zespołu Loyesa-Dietza ujednolicony dla wszystkich 6 podtypów, Zespołu Marfana oraz Zespołu Shprintzena-Golberga. Legenda – częstość występowania cech: – niezwiązane, + rzadko obecne, ++ występowanie u maksymalnie połowy przypadków, +++ często obecne, ++++ prawie zawsze obecne.

Etiologia zespołu Loeysa-Dietza

Zespół Loeysa-Dietza jest spowodowany mutacją genetyczną w jednym z sześciu genów kodujących białka, które biorą udział w szlaku sygnalizacyjnym transformującego czynnika wzrostu beta (TGF-Beta, TGF-?). Szlak sygnalizacyjny TGF-? prowadzi do wytworzenia fibryliny ? białka o masie 350 kD, które jest głównym składnikiem zewnątrzkomórkowym mikrofibryli i decyduje o prawidłowym wiązaniu czynnika transformującego wzrostu beta (TGF-?) w tkance łącznej. Geny biorące udział w szlakach sygnałowych TGF-? to:

• transformujący czynnik wzrostu beta-receptor 1 (TGFßR1) ? zespół Loeys-Dietz typu 1 (LDS1)
• transformujący czynnik wzrostu beta-receptor 2 (TGFßR2) ? zespół Loeys-Dietz typu 2 (LDS2)
• matki przeciw homologowi dekapentaplegicznemu (SMAD-3) ? zespół Loeys-Dietz typu 3 (LDS3)
• transformujący ligand czynnika wzrostu beta-2 (TGFß2) ? zespół Loeys-Dietz typu 4 (LDS4)
• transformujący ligand czynnika wzrostu beta-3 (TGFß3) ? zespół Loeys-Dietz typu 5 (LDS5)
• matki przeciwko dekapentaplegicznemu homologowi (SMAD-2) ? zespół Loeys-Dietz typu 6 (LDS6)

Gdy którykolwiek z tych genów jest zmieniony (mutacja genu określana jako zmieniony wariant genetyczny), wzrost i rozwój tkanki łącznej, która jest kluczowa dla prawidłowego funkcjonowania wielu układów ciała jest zakłócony, co prowadzi do oznak i objawów zespołu Loeysa-Dietza. (Tabele 2-4)

W Zespole Marfana (ZM) występuje mutacja genu fibryliny-1 (FBN1), która u zdrowych osób prowadzi do wytworzenia białka fibryliny, występującej obficie w tkance łącznej. U zdrowych osób TGF-? jest przechwytywane przez białko fibrylinę-1 do tkanki łącznej. Natomiast w Zespole Marfana, białko TGF-? nie jest wiązane przez fibrylinę-1, co skutkuje uszkodzeniem włókien sprężystych, zaburzeniem w tworzeniu łańcuchów alfa kolagenu oraz substancji podstawowej tkanki łącznej.

Natomiast w zespole Loeysa-Dietza w zależności od jego podtypu, występuje mutacja w genach (do tej pory poznanych 6 genów) biorących udział w szlakach sygnałowych/sygnalizacyjnych TGF-?. Mutacje te skutkują wytworzeniem zmienionego białka które nie pełni poprawnie swojej funkcji, lub całkowitym jego brakiem, co przyczynia się do upośledzenia sygnalizacji szlaku TGF-?. Mimo, że mechanizm obu chorób jest odmienny, zarówno zespół Loeysa-Dietza jak i Zespół Marfana powstają w skutek zaburzeń w szlakach sygnałowych TGF-?, które pełnią ogromną rolę w tkance łącznej. Ponadto istnieje wiele cech wspólnych między tymi dwoma zespołami, co przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 2 ? Porównanie podtypów zespołu Loeysa-Dietza, wraz z charakterystycznymi cechami fenotypowymi, częstością występowania wśród wszystkich podtypów LDS i informacją o związanych genach.

Tabela 3 ? Cechy charakterystyczne poszczególnych podtypów Zespołu Loeys-Dietz. Pogrubienia: cechy często występujące, N/D: Nie dotyczy.

Tabela 4 ? Porównanie cech fenotypowych podtypów LDS. Legenda: częstość występowania w odniesieniu do literatury: + <25%; ++ 25?50%; +++ 50?75%; ++++ >75%.

Jak jest dziedziczony zespół Loeysa-Dietza?

Zespół Loeysa-Dietza dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący (AD). Zaburzenia dziedziczone AD mogą być przekazane dziecku od rodzica lub pojawić się u potomstwa w wyniku mutacji spontanicznej. Jeżeli u danej osoby występuje mutacja spontaniczna (nazywanej z łac. de novo) osoba ta jest jednocześnie pierwszą w rodzinie która choruje na zespół Loeysa-Dietza. Sposób dziedziczenia AD oznacza, że dla każdego z dzieci ryzyko odziedziczenia zmienionego genu po jednym z rodziców i wystąpienia choroby wynosi 50%.

Jak diagnozuje się zespół Loeysa-Dietza?

Lekarz genetyk powinien posiadać wiedzę na temat rozpoznawania i diagnozowania zespołu Loeysa-Dietza. Aby postawić diagnozę, genetyk sprawdza historię zdrowia rodziny pacjenta, przeprowadza badania fizykalne i kieruje pacjenta na specjalistyczne badania, które mogą obejmować:

• To badanie ma na celu ocenę serca, zastawek i aorty piersiowej.
• Ewentualnie tomografię komputerową naczyń krwionośnych lub rezonans magnetyczny naczyń krwionośnych z rekonstrukcją 3D, od czubka głowy po stopy. W badaniach tych można odnaleźć obraz skręconych naczyń krwionośnych i tętniaki oraz poszerzenia tętnic.
• Testy genetyczne, które mogą znaleźć mutacje w genach odpowiadających za występowanie zespołu Loeysa-Dietza. Testy są pomocne w przypadku osób, które mają cechy zespołu Loeysa-Dietza zwykle nie występujące w innych zaburzeniach tkanki łącznej.

Jeśli testy genetyczne wykryją zmianę jednego z sześciu genów charakterystycznych dla LDS, osoba najprawdopodobniej ma zespół Loeysa-Dietza i wymaga specjalnej opieki medycznej i poradnictwa genetycznego. Koniecznie będzie wówczas sprawdzenie innych członków rodziny tej osoby pod kątem występowania u nich tego samego wariantu genetycznego.

Kiedy testy genetyczne nie wykryją mutacji, nadal możliwe jest, ze dana osoba ma zespół Loeysa-Dietza lub inne zaburzenie tkanki łącznej. Lekarz powinien poinstruować takie osoby czy wymagają one diagnostyki w kierunku innych chorób lub czy zalecana jest w ich przypadku specjalistyczna opieka medyczna i dodatkowe badania.

Chociaż zespół Loeysa-Dietza najczęściej diagnozowany jest u dzieci, liczba diagnoz wśród osób dorosłych wciąż rośnie. Coraz częstsze diagnozy wśród osób dorosłych są skutkiem występowania lub pełnego ujawniania objawów choroby u ludzi dorosłych. Również wiedza środowisk medycznych o rzadkich chorobach tkanki łącznej zwiększa się, co przyczynia się do większej świadomości społecznej.

Osoby należące do którejkolwiek z poniższych grup powinny porozmawiać z lekarzem o możliwości diagnostyki w kierunku zespołu Loeysa-Dietza:

• Osoby z rozpoznaniem zespołu Marfana, lub ?nietypowego? zespołu Marfana, które mają charakterystyczne objawy dla zespołu Loeysa-Dietza
• Ci, którzy mają kilka cech zespołu Marfana, ale którzy nie mają jasnej diagnozy, a posiadają jakiekolwiek cechy zespołu Loeysa-Dietza
• Osoby z cechami zespołu Marfana, które mają członków rodziny z cechami zespołu Loeysa-Dietza
• Ci, którzy mają wiele cech związanych z diagnozą zespołu Loeysa-Dietza

Dlaczego tak ważne jest prawidłowe postawienie diagnozy?

Osoby z zespołem Loeysa-Dietza powinny udać się do lekarza genetyka aby potwierdzić lub wykluczyć LDS. Dla pacjentów kluczowe jest uzyskanie potwierdzenia diagnozy za pomocą testów genetycznych aby jak najszybciej lekarze mogli zapewnić właściwą opiekę medyczną i poradnictwo. Ważnym faktem jest, że zagrażające życiu tętniaki w zespole Loeysa-Dietza są bardziej narażone na rozwarstwienie i uszkodzenie w mniejszych średnicach niż u osób z zespołem Marfana i innymi zaburzeniami tkanki łącznej. W zespole Loeysa-Dietza rozwarstwienia i pęknięcia tętniaków mogą zdarzyć się także w młodszym wieku niż w zespole Marfana i w obrębie całego drzewa tętniczego. Stąd też wynikają ogólnoświatowe zalecenia by interwencje chirurgiczne tętniaków w zespole Loeysa-Dietza wykonywać wcześniej (przy mniejszej średnicy tętniaka) niż wynika to z zaleceń dotyczących innych zaburzeń tkanki łącznej (Rycina 1).

Rycina 1 – Wymiary aorty wstępującej w przebiegu chorób tkanki łącznej do profilaktycznej interwencji chirurgicznej. Skróty – ECM: macierz zewnątrzkomórkowa; SMC: komórki mięśni gładkich; TGF: transformujący czynnik wzrostu. Schemat na podstawie publikacji: The Genetics of Thoracic Aortic Aneurysms and Dissection: A Clinical Perspective, Nicolai P. Ostberg i wsp., 2020.

Jak przebiega leczenie i opieka medyczna nad pacjentem z zespołem Loeysa-Dietza?

Serce i naczynia krwionośne

Monitorowanie aorty i innych tętnic:

• Echokardiogram w celu sprawdzenia funkcjonowania zastawek serca i części aorty znajdującej się najbliżej serca (opuszki aorty), co najmniej raz w roku
• Regularna tomografia komputerowa (angio-TK, CTA) naczyń krwionośnych lub rezonans magnetyczny (angio-MR, MRA) z kontrastem ? głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha i miednicy. Badania te mają na celu wykrycie potencjalnie występujących tętniaków i rozwarstwień w tętnicach głowy, szyi, klatki piersiowej, brzucha i miednicy. To jak często należy wykonywać to badanie jest zależne od wyników pierwszych skanów, a także od rozmiaru znalezionych tętniaków i szybkości ich poszerzania się. Większe i szybciej powiększające się tętniaki wymagają częstszego monitorowania.

Leki:

• Leki obniżające ciśnienie krwi i/lub częstość akcji serca mogą pomóc w zapobieganiu poszerzania i rozwarstwienia naczyń krwionośnych. Lekarze w tym celu często stosują leki zwane beta-blokerami. Niektóre leki obniżające ciśnienie krwi, z grupy antagonistów receptora angiotensyny, mogą również pomóc w leczeniu zespołu Loeysa-Dietza na inny sposób. Cały czas trwają badania nad skutecznością stosowania tych leków w zespole Loeysa-Dietza, jednak lekarze przepisują obecnie pacjentom lek o nazwie losartan w celu leczenia i zapobiegania poszerzeniom i rozwarstwieniom naczyń. Losartan jest lekiem zatwierdzonym w leczeniu nadciśnienia tętniczego, a ryzyko związane z jego stosowaniem wydaje się niskie w porównaniu do potencjalnych korzyści, które może przynieść jego zastosowanie.

Regularne, ale delikatne ćwiczenia:

• Większość osób z zespołem Loeysa-Dietza może, i powinna być aktywna fizycznie, ale nie powinna testować swoich sił i ćwiczyć aż do wyczerpania sił. Zasadą jest, że podczas ćwiczeń osoba z zespołem Loeysa-Dietza powinna być w stanie swobodnie rozmawiać z inną osobą, bez potrzeby wzięcia oddechu w krótkim zdaniu.
• Spacery, delikatne wędrówki, jazda na rowerze i pływanie to bezpieczne aktywności fizyczne
• Osoby z zespołem Loeysa-Dietza nie powinny wykonywać ćwiczeń takich jak podnoszenie ciężarów, pompki, przysiady i inne ćwiczenia obciążające mięśnie oraz skakanie na trampolinie, ze względu na niestabilność kręgosłupa (zwłaszcza odcinka szyjnego)
• Powinno się unikać sportów kontaktowych takich jak piłka nożna, siatkówka i koszykówka, lub jakiejkolwiek innej aktywności, w której istnieje ryzyko nagłego uderzenia w głowę lub klatkę piersiową.
• W zależności od wielkości naczyń lub niestabilności kręgów szyjnych niektóre osoby z zespołem Loeysa-Dietza muszą być jeszcze bardziej ostrożne podczas aktywności fizycznej.

Bardzo ważnym aspektem w opiece nad pacjentami z zespołem Loeysa-Dietza jest zaplanowanie operacji tętniaków zanim spowodują one zagrażające życiu rozwarstwienie lub pęknięcie.

• Lekarze biorą pod uwagę wielkość tętniaka i jego przyrost, oraz to w jakim miejscu jest zlokalizowany. Ważny jest też wywiad rodzinny w kierunku wczesnego rozwarstwienia lub pęknięcia aorty. Te wszystkie aspekty należy wziąć pod uwagę przy decyzji o czasie wykonania planowego zabiegu operacji tętniaka.
• Najczęstszym zabiegiem naczyniowym jest wymiana aorty wstępującej (znajdującej się najbliżej serca)
• Chirurgia naczyniowa jest zazwyczaj bardzo skuteczna u osób z zespołem Loeysa-Dietza.
• Kobiety w ciąży z zespołem Loeysa-Dietza są narażone na zwiększone ryzyko poważnych powikłań naczyniowych i trzewnych, w tym rozwarstwienia aorty i pęknięcia macicy, dlatego lekarz prowadzący musi wiedzieć o chorobie tkanki łącznej, żeby móc często monitorować stan tętnic
• Należy pamiętać, że wymiana aorty wstępującej jest wykonywana również u osób z innymi zaburzeniami tkanki łącznej, zwłaszcza z zespołem Marfana. Jednak korzystanie z wytycznych marfanowskich dotyczących wskazań operacji tętniaka może okazać się niebezpieczne, ponieważ tętniaki u osób z zespołem Loeysa-Dietza mogą pękać mając mniejszą średnicę i w młodszym wieku. (Rycina 1)

Kości i stawy

• Osoby z zespołem Loeysa-Dietza potrzebują specjalnej opieki w zakresie układu kostno-stawowego. Przeswietlenie kręgosłupa szyjnego może okazać się pomocne w znalezieniu nieprawidłowości odcinka szyjnego kręgosłupa:
  • Nieprawidłowości kręgów (kości kręgosłupa)
  • Podwichnięcie (niepełne zwichnięcie) kręgów szyjnych
  • Niestabilność kręgów szyjnych

  Jeśli zdjęcia rentgenowskie wykażą którąkolwiek z tych nieprawidłowości, należy zasięgnąć opinii ortopedy lub neurochirurga w tym zakresie. W niektórych przypadkach lekarz może zalecić fuzję kręgosłupa szyjnego (operację połączenia kręgów w szyi).

  Zanim osoby z zespołem Loeysa-Dietza poddadzą się jakiejkolwiek operacji, powinny one wykonać przeswietlenie kręgów szyjnych w celu sprawdzenia ich stabilności. To badanie jest bardzo ważne, ponieważ niestabilność kręgosłupa szyjnego, która może występować w tym schorzeniu, może wpływać na procedury intubacji podczas zbiegu operacyjnego. Dodatkowo ludzie z niestabilnością kręgosłupa szyjnego nie mogą być poddawani manipulacjom kręgosłupa u kręgarza.

  Niechirurgiczne leczenie kości i stawów powinno obejmować:

  • Monitorowanie skoliozy i częste monitorowanie stopnia skrzywienia, ewentualnie decyzja o operacji kręgosłupa.
  • Usztywnienie kręgosłupa poprzez specjalny gorset.
  • Ortezy (specjalne wkładki do butów lub zakładane na kostki i łydki) które mają wspomóc zbyt luźne stawy lub zniekształcone stopy
  • Monitorowanie słabej mineralizacji kości, która może sprawiać, że kości będą bardziej podatne na złamania

  Operacje stosowane w leczeniu problemów w układzie kostno-stawowym obejmują:

  • Operacje skoliozy. Tylko niektóre osoby z zespołem Loeysa-Dietza potrzebują operacji kręgosłupa. Wytyczne dotyczące tego rodzaju zabiegów są podobne jak w przypadku pacjentów z zespołem Marfana.
  • Operacje klatki piersiowej szewskiej (wklęsłej) lub kurzej (wystającej). Operacje wykonuje się gdy zapadnięta klatka piersiowa upośledza funkcjonowanie serca i płuc, lub z powodów estetycznych.

Alergie i problemy żołądkowo-jelitowe

Występowanie alergii środowiskowych i pokarmowych jest zwiększone u osób z zespołem Loeysa-Dietza i mogą wymagać one konsultacji z alergologiem lub gastroenterologiem. Reakcje alergiczne mogą występować jako nieżyt nosa lub zatok, wypryski lub pokrzywki skórne. Dolegliwości żołądkowo-jelitowe mogę obejmować uczucie zatrzymania pokarmu w gardle, biegunki, bóle brzucha lub trudności w przybieraniu na wadze, czy wypadanie organów (końcowego odcinka przewodu pokarmowego). Niektóre osoby dotknięte LDS mają ciężką chorobę zapalną przełyku lub jelit, która może wymagać stosowania farmakoterapii lub założenie tzw. rurki dojelitowej, która pomoże w dostarczaniu odpowiedniej ilości kalorii. (Tabela 4)

Inne choroby występujące z Zespołem Loesya-Dietza

Tabele 1-4 przedstawiają najbardziej charakterystyczne objawy występujące w zespole Loeysa-Dietza, związane z układem sercowo-naczyniowym, kostno-stawowym oraz liczne przepukliny i alergie. Nie wymienione w tabelach inne zaburzenia mogące występować u osób z LDS to zaburzenia autonomicznego układu nerwowego. Należą do nich dysautonomia, a zwłaszcza POTS. Posturalna Tachykardia Ortostatyczna (ang. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS) jest jednym z typów dysautonomii, będąca nieprawidłową reakcją autonomicznego układu nerwowego, charakteryzująca się nietolerancją ortostatyczną. W wyniku zbyt wiotkich naczyń żylnio-tętniczych, występują charakterystyczne omdlenia po pionizacji ciała, bądź w wyniku długotrwałego stania lub leżenia. Objawami POTS są przede wszystkim: zawroty głowy, omdlenia w pozycji pionowej, stany przed omdleniowe, nagła trudność w koncentracji (tzw. mgła mózgowa), zmęczenie, nietolerancja wysiłku, ból głowy, niewyraźne widzenie, kołatanie serca, drżenie ciała, pocenie się, nudności, słaby sen. U osób z LDS istnieje zwiększone występowanie lęku, depresji, dystymii, zaburzeń adaptacyjnych.

Istnieje także korelacja pomiędzy zespołem LDS a występowaniem Zespółu Aktywacji Komórek Tucznych (ang. Mast Cell Activation Syndrome, MCAS), który zwłaszcza często występuje razem z Zespołem Ehlersa-Danlosa (EDS). MCAS jest rzadką chorobą komórek tucznych, których rolą rozpoznawanie antygenów patogenów (wirusy i bakterie)i substancji alergennych oraz pobudzenie układu immunologicznego do zneutralizowania antygenów oraz zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych. W MCAS komórki tuczne są nadreaktywne i uwalniają szereg czynników (między innymi histaminę, tryptazę, heparynę, histaminę, prostaglandyny, leukotrieny) w kontakcie nie tylko z patogenami i alergenami, ale także i substancjami które nie powinny działać alergennie (zwłaszcza produkty bogate w histaminę). Zdarza się też, że w MCAS mastocyty są nadreaktywne w przypadku aktywności fizycznej bądź obecności bodźców (wiatr, zmiana temperatury, zapachy). Istnieje bardzo duże spektrum objawów MCAS, mogą to być: zmiany skórne (niewyjaśnione wysypki, pokrzywka, flushing, atopowe zapalenie skóry, suchość skóry lub nadmierne wytwarzanie łoju, zaskórniki), swędzenie skóry i śluzówek, dermatografizm, nietolerancje pokarmowe (głównie nietolerancja histaminy), biegunki i/lub zaparcia, wymioty, skurcze brzucha, zespół jelita wrażliwego (IBS) ból brzucha, zmęczenie, silny ból stawów, nadwrażliwość zmysłów (nadwrażliwość na hałas, światło, zapachy, dotyk, smak). Choroba ta wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej, wymagającej hospitalizacji, jednak spektrum objawów MCAS jest bardzo szerokie.

U części osób z zespołami tkanki łącznej (Zespół Loeys-Dietz, Zespół Marfana, naczyniowy Zespół Ehlersa-Danlosa) istnieje ryzyko wystąpienia choroby rzadkiej określanej jako: tętniaki i rozwarstwienia aorty piersiowej (ang. Thoracic Aortic Aneurysm and Dissection, TAAD). Choroba ta ma bardzo różnorodne podłoże genetyczne i występuje zarówno w postaci zespołowej jak i izolowanej. TAAD może więc występować jako element dziedzicznych zespołów chorobowych, między innymi w niektórych chorobach tkanki łącznej. Do tej pory poznano ponad 30 genów powiązanych z dziedzicznymi aortopatiami, jednak najczęściej dotyczą one patogennych wariantów genów powiązanych ze szlakiem sygnałowym cytokiny transformującego czynnika wzrostu beta TGF-? (takich jak np.: FBN1, FBN2, TRGFBR1, TGFBR2, SMAD3, TGFB2) oraz genów związanych z macierzą zewnątrzkomórkową (np.COL3A1, ACTA2, COL5A2). Prawie 30% osób dotkniętych TAAD występuje jakiś patogenny wariant wspomnianych wcześniej genów, natomiast 20% z nich ma niepoprawne komponenty aparatu kurczliwego komórek mięśni gładkich. Efektem wspomnianych patologii jest wzmożona aktywność szlaku sygnałowego TGF-? prowadząca do degradacji komponentów macierzy zewnątrzkomórkowej tkanki łącznej, prowadzący do defektu w strukturze ściany aorty, objawiającego się jako poszerzenie średnicy naczynia, rozwarstwienie lub poszerzenie i rozwarstwienie. Tętniak to miejscowe poszerzenie naczynia o co najmniej 50% powyżej jej prawidłowego wymiaru w danym odcinku. Efektem tych zdarzeń, może być ostre rozwarstwienie aorty polegające na przerwaniu środkowej warstwy ściany aorty, co jest bezpośrednim zagrożeniem dla życia i wymaga natychmiastowej interwencji medycznej.

LDS wiąże się również z częstszym występowaniem astmy i egzemy. Krótkowzroczność jest rzadsza niż w zespole Marfana, jednak w LDS obserwuje się nieprawidłowości związane z mięśniami gałkoruchowymi oka (zez i niedowidzenie). Opisano również krętość naczyń siatkówki, ale znaczenie kliniczne obecnie nie jest znane. Odma opłucnowa i restrykcyjna choroba płuc również występują częściej w porównaniu do osób bez LDS. Ponadto obturacyjny bezdech senny może występować nawet u małych dzieci, a badania snu należy rozważyć w przypadku występowania objawów klinicznych, takich jak bezdech senny, chrapanie, poranne bóle głowy i zmęczenie w ciągu dnia. Obserwowane są również problemy stomatologiczne, takie jak liczne ubytki, przebarwienia i miękkie szkliwo, opóźnione wyrzynanie się zębów lub opóźniona utrata zębów, wiele kompletów zębów. Istnieje również zwiększone ryzyko osteopenii i osteoporozy.

Jaka jest średnia długość życia osób z zespołem Loeysa-Dietza ?

Potrzebnych jest więcej badań aby dokładnie przewidzieć oczekiwaną długość życia osób z zespołem Loeysa-Dietza. Zdecydowanie jest to kwestia indywidualna, uzależniona od podtypu LDS, nasilenia objawów i manifestacji objawów sercowo-naczyniowych oraz wczesnej diagnostyki i terapii. Niektóre typy, zwłaszcza związane z mutacją genu SMAD3 (LDS3) mają tendencję do ujawniania się w dorosłym wieku (wczesne zapalenie kości i stawów), dzięki czemu te osoby trafiają do genetyka często kiedy objawy kostno-stawowe i sercowo-naczyniowe są już zaawansowane. Aktualne badania ujawniają, że niektórzy pacjenci z wariantami patogennymi genów TGFBR1, TGFBR2 lub SMAD3 (LDS1, LDS2, LDS3) mają tendencję do wczesnego rozwarstwienia naczyń tętniczych w młodym wieku lub przy stosunkowo małej średnicy, podczas gdy nosiciele patogennych wariantów TGFB2, TGFB3 i SMAD2 (LDS4, LDS5, LDS6) często mają lżejsze incydenty aortalne. Pierwsze publikacje z 2005 roku podawały szacunkowy wiek dwudziestu sześciu lat, jako średnia długość życia nieleczonych bądź późno zdiagnozowanych osób z LDS1/LDS2, kolejne doniesienia naukowe podawały szacunkową długość życia trzydziestu sześciu lat dla osób z LDS u których występują incydenty aortalne. Jednak ciągłe postępy w diagnostyce, leczeniu osób mających rzadkie zespoły tkanki łącznej stanowczo poprawia zarówno długość jak i jakość życia, która może być zbliżona do populacji osób bez LDS. Obecnie dzięki testom genetycznym, istnieje możliwość wczesnego postawienia diagnozy, dzięki której istnieje uzasadniona potrzeba wykonywania badań kontrolnych układu sercowo-naczyniowego, co bezpośrednio przekłada się na wcześniejsze podjęcie terapii w przypadku wystąpienia manifestacji aortalnych. Warto pamiętać, że nie u wszystkich osób mających warianty patogenne genów odpowiedzialnych za LDS będą występować problemy ze strony układu sercowo-naczyniowego.

Jednak ze względu na zwiększone ryzyko problemów sercowo-naczyniowych zalecenia ogólnoświatowe dla osób z potwierdzonym zespołem Loeysa-Dietza podają, że ECHO serca powinno być wykonywane co 6 miesięcy lub co roku (w zależności od potrzeb), a także CTA (Tomografia komputerowa tętnic wieńcowych) lub MRA (Angiografia rezonansem magnetycznym) od głowy do miednicy w celu oceny czynności opuszki aorty, zastawki serca, a także obecności lub progresji tętniaków w innych lokalizacjach tętnic powinno być wykonywane raz do roku. Jeśli obraz tętnic/serca jest stabilny, kontrole CTA/MRA mogą odbywać się rzadziej, według zaleceń lekarza prowadzącego. Loeys-Dietz Syndrome | Johns Hopkins Medicine

Słownik terminów medycznych

Hiperteloryzm (ang. hypertelorism) to termin określający wrodzone szerokie rozstawienie oczodołów, czyli zwiększoną odległość pomiędzy źrenicami oczu, czego objawem są szeroko rozstawione oczodoły. Stanowi niewielki defekt kosmetyczny, jednak może występować w przypadku izolowanej anomalii lub wchodzić w skład innych zespołów chorobowych.

Rozdwojenie języczka podniebiennego ? (ang. bifid uvula) to drobna wada anatomiczna języczka podniebiennego, zazwyczaj niewymagająca interwencji medycznej. Języczek podniebienny znajduje się w jamie ustnej i stanowi stożkowaty wyrostek części podniebienia miękkiego położony najbliżej gardła. Rozdwojenie języczka podniebiennego to główne wrodzone zniekształcenie języczka, przy czym pośrodkowe wydłużenie jest podzielone na dwie części, zwykle równej wielkości. Stopień rozdwojenia może być różny, ale może być tak szeroki, że sprawia wrażenie podwójnego języczka. Stanowi niewielki defekt kosmetyczny, jednak może występować w przypadku izolowanej anomalii lub wchodzić w skład innych zespołów chorobowych.

Rozszczep podniebienia (ang. cleft palate) – rozszczep wargi i podniebienia są to wady rozwojowe powstające we wczesnym okresie embriogenezy związane z nieprawidłowym rozwojem twarzoczaszki. Rozszczepem określa się szczelinę lub przerwę powstałą na skutek niepołączenia się struktur formujących wargę.

Niebieskie twardówki ? (ang. blue sclera) ? jest wrodzoną wadą twardówki. Zaburzenia związane z syntezą kolagenu, głównego białka budującego twardówkę, sprawia, że włókna kolagenowe mają nieprawidłową budowę. Twardówka wówczas jest ścieńczała, przez co uwidacznia się położona pod nią naczyniówka, stanowiąca sieć naczyń krwionośnych nadających jej niebieskawą barwę. Twardówki, popularnie zwane białkówką oka, mają więc barwę błękitno-niebieską lub szaro-niebieską zamiast białej. Występuje między innymi w przypadku wad wrodzonych w wielu zespołach chorobowych, również w zespołach tkanki łącznej (zwłaszcza w zespole Ehlersa-Danlosa).

Kraniosynostoza ? (ang. craniosynostosis) – to wada wrodzona charakteryzująca się przedwczesnym zrośnięciem jednego lub wielu szwów czaszki dziecka, czego objawem i skutkiem zaburzenia jest nieprawidłowy kształt głowy. Następstwem zrośnięcia szwów czaszkowych jest najczęściej deformacja czaszki, ponieważ zrośnięcie przynajmniej jednego z nich powoduje to, że mózg rośnie w kierunku wolnym od ucisku. Wyróżnia się wiele różnych typów kraniosynostoz oraz ich kombinacji. W niektórych przypadkach wymagane jest leczenie, jeżeli istnieje ryzyko, że ciśnienie wywierane na mózg dziecka spowoduje rozwojowe zaburzenia umysłowe.

Przetrwały przewód tętniczy ? (ang. patent ductus arteriosus) – to pozostałe z okresu życia płodowego naczynie łączące tętnicę płucną z aortą. Przy małym przecieku lewo-prawym przebieg może być bezobjawowy. Duży przeciek wywołuje niewydolność lewej komory i duszność wysiłkową (tachypnoë).

Arachnodaktylia ? (ang. arachnodactyly) ? nazywana też pająkowatością palców i długopalczastością, odnosi się do nadmiernie cienkich i zbyt długich w stosunku do kości śródręcza i nadgarstka palców dłoni. Występuje w przypadku wad wrodzonych w wielu zespołach chorobowych, między innymi w Zespole Marfana. Arachnodaktylia jest obecna u 90% chorych na zespół Marfana jednak nie jest to objaw diagnostyczny, ponieważ długie i cienkie palce występują także u osób zdrowych. Aby potwierdzić arachnodaktylię stosuje się trzy testy: 1) Test Steinberga – jest uważany za dodatni, gdy kciuk zamknięty w zaciśniętej pięści wystaje poza brzeg kłębu palca piątego ręki. 2) Test Walker-Murdoch – jest uważany za dodatni, gdy dochodzi do nakładania się kciuka na piąty palec , gdy obejmują one przeciwległy nadgarstek. 3) Index śródręcza – jest to średnia wartość długości podzielonej przez szerokość mierzoną w punkcie środkowym długości drugiej, trzeciej i czwartej kości śródręcza. U zdrowych osób wartość ta zawarta jest w granicach od 5.4 do 7.9, u chorych od 8.4 do 10.4

Kamptodaktylia ? (ang. camptodactyly) – wada wrodzona polegająca na przykurczu zgięciowym jednego lub wielu palców. Również występuje w przypadku wad wrodzonych.

Stopa końsko-szpotawa ? (ang. talipes equinovarus) – wada wrodzona, polegająca na utrwalonym zgięciu podeszwowym stopy i przywiedzeniu przodostopia. Jest to wada o charakterze deformacji, w około 50% przypadków spowodowana przez malformacje kostne.

Dolichostenomelia – (ang. dolichostenomelia) to termin określający nieprawidłowo długie kończyny górne lub dolne. W przypadku występowania tej cechy, stosunek zasięgu ramion do wzrostu wynosi > 1,05, natomiast stosunek górnej części ciała do dolnej części ciała wynosi < 0,85. Jest cechą charakterystyczną m.in. zespołu Marfana, homocystynurii, zespołu Loeysa-Dietza, może również współistnieć z rodzinną skłonnością do wypadania płatka zastawki mitralnej.

Poszerzenie worka oponowego, ektazja duralowa (ang. dural ectasia) – rozszerzenie opon mózgowych w dolnych odcinkach kanału rdzenia kręgowego. Może dawać objawy bólu korzeniowego promieniującego do pośladków i nóg. Ból może towarzyszyć osłabieniu nóg lub nietrzymania moczu.

Bibliografia

Na podstawie publikacji naukowych:

Cardiovascular Manifestations and Complications of Loeys-Dietz Syndrome: CT and MR Imaging Findings, William W. Loughborough i wsp., 2018.; https://doi.org/10.1148/rg.2018170120

Novel pathogenic TGFBR1 and SMAD3 variants identified after cerebrovascular events in adult patients with Loeys-dietz syndrome, Domenico Laterza i wsp.; https://doi.org/10.1016/j.ejmg.2019.103727

Genotypic Categorization of Loeys-Dietz Syndrome Based on 24 Novel Families and Literature Data, Letizia Camerota, 2019; https://doi.org/10.3390/genes10100764

Genomic Observations of a Rare/Pathogenic SMAD3 Variant in Loeys?Dietz Syndrome 3 Confirmed by Protein Informatics and Structural Investigations, John E. Richter i wsp. 2019, https://doi.org/10.3390/medicina55050137

Loeys?Dietz syndrome: a primer for diagnosis and management, Gretchen MacCarrick i wsp. 2014, https://doi.org/10.1038/gim.2014.11

The Genetics of Thoracic Aortic Aneurysms and Dissection: A Clinical Perspective, Nicolai P. Ostberg i wsp., 2020., https://doi.org/10.3390/biom10020182

Cardiovascular Risks in Patients with Loeys?Dietz Syndrome, Frank Fideler i wsp., 2020, https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000003190

A late presentation of Loeys?Dietz syndrome associated with an aortic root aneurysm, A Harky i wsp., 2017; https://doi.org/10.1308/rcsann.2017.0018

Audit of Gastrointestinal Manifestations in Patients with Loeys?Dietz Syndrome and Vascular Ehlers?Danlos Syndrome, Xiao Jing Wang i wsp., 2020; https://doi.org/10.1007/s10620-020-06265-8

GeneReviews, Bart L Loeys, MD, PhD and Harry C Dietz, MD., 2008-2018; www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1133/

oraz www.loeysdietzcanada.org, www.loeysdietz.org, www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/loeysdietz-syndrome, www.omim.org, www.malacards.org