Zespół Ehlersa-Danlosa o typie naczyniowym jest dziedzicznym schorzeniem, którego objawy są dość zmienne. Ludzie często są diagnozowani z tym typem EDS, kiedy występują u nich łatwo i często siniaki bez żadnej przyczyny i wyjaśnienia, spontaniczne uszkodzenia jelit lub tętnic, lub jeśli dotknięci tym schorzeniem są inni członkowie rodziny.

Niektóre osoby mają charakterystyczne rysy twarzy, cienką skórę i kruchość tkanek. W innych przypadkach diagnozę stawia się dopiero po zidentyfikowaniu mutacji genetycznej w genie COL3A1.

Istnieje kilka rodzajów zespołu Ehlersa-Danlosa, każdy z nich związany jest z różnymi objawami i występującymi komplikacjami.  Naczyniowy typ zespołu Ehlersa-Danlosa stanowi największy problem ze względu na potencjalnie zagrażające życiu powikłania.

Naczyniowy typ zespołu Ehlersa-Danlosa określany jest też jako VEDS lub EDS typu 4.

Ile jest osób dotkniętych naczyniowym typem zespołu ehlersa-Danlosa?

Dokładna liczba osób dotkniętych tym schorzeniem nie jest znana. W Stanach Zjednoczonych żyje prawdopodobnie od 6000 do 8000 osób z VEDS. Szacunkowo wyliczyć można, że 1 na 40 000 – 50 000 osób ma naczyniowy typ zespołu Ehlersa-Danlosa. W porównaniu do chorych na zespół Marfana, chorzy na VEDS stanowią 1/4 osób chorujących na ZM.

Jakie są cechy kliniczne osób z diagnozą naczyniowego typu zespołu Ehlersa-Danlosa?

• łatwe lub zupełnie spontaniczne powstawanie siniaków, które nie może być wyjaśnione innymi przyczynami
• rozwarstwienia lub pęknięcia tętnic
• perforacje przewodu pokarmowego
• spontaniczna odma opłucnowa
• pęknięcie macicy podczas ciąży
• cienka, półprzeźroczysta skóra
• charakterystyczny wygląd twarzy (cienkie usta, mały podbródek, cienki nos i duże, głęboko osadzone oczy)

Około połowa osób, które mają VEDS, ma w rodzinie osoby dotknięte tych schorzeniem, reszta jest pierwszym przypadkiem w rodzinie.

Kiedy dochodzi do spontanicznej mutacji  (żaden z rodziców nie ma VEDS, ale dziecko rodzi się chore) ciąża jest zwykle nieskomplikowana, jednak poród może nastąpić kilka tygodni wcześniej. Około 5% dzieci z VEDS rodzi się z jednostronny lub obustronny zniekształceniem stóp. Mniejsza grupa może mieć deformację biodra, jeszcze mniej dzieci może urodzić się z amputacjami lub innymi deformacjami spowodowanymi zwężeniem nici włóknistej w macicy. Siniaki na ogół nie pojawiają się w okresie okołoporodowym, jednak mogą stać się widoczne gdy dziecko zacznie być bardziej mobilne. Standardowa ocena problemów krwi zazwyczaj nie będzie w stanie wykryć przyczyny powstawania samoistnych siniaków.

Poważne komplikacje u dzieci z VEDS są bardzo rzadkie. W późniejszym dzieciństwie charakterystyczne rysy twarzy osób z VEDS stają się bardziej widoczne. Wraz ze wzrostem aktywności może też nasilać się samoistne powstawanie siniaków. Może pojawić się odma samoistna, zdarza się też pęknięcie okrężnicy. W wieku ok. 20 lat u około jednej czwartej przypadków osób z VEDS pojawiają się już znaczące powikłania takie jak pęknięcie jelita, rozwarstwienia lub pękanie tętnic, odmy. U niektórych osób z VEDS może wystąpić przedwcześnie starzejący się wygląd, szczególnie kończyn ze zmianami skórnymi pojawiającymi się na stopach i dłoniach.  Nawet te zewnętrzne cechy często nie są brane pod uwagę ponieważ uważa się, że VEDS jest rzadkim stanem i większość lekarzy tylko słyszała o istnieniu takiej jednostki chorobowej.

Pęknięcie lub rozwarstwienie tętnic obejmuje zwykle tętnice średniej wielkości (aorta również czasami jest objęta tym zjawiskiem).  Zajęte mogą zostać naczynia mózgowe lub szyjne. Rozwarstwienie tętnicy wieńcowej może prowadzić do objawów zawału serca . Krwawienie w klatce piersiowej i naczyniach brzusznych może doprowadzić do niewydolności naczyń, jeśli rozwarstwienie blokuj przepływ krwi do jelit, wątroby, śledziony czy mózgu. Tętniaki są powszechne i mogą poprzedzać rozwarstwienie i pęknięcie naczynia, ale zdarzają się również spontaniczne pęknięcia bez wcześniejszego poszerzenia.

Około 80% osób z naczyniowym typem zespołu EDS, u których zidentyfikowano mutację, miało powikłania w wieku ok. 40 lat, ale dane takie mogą być związane z tym, iż choroba często identyfikowana była u nich dopiero po wystąpieniu komplikacji z nią związanych. W rezultacie Ci, u których powikłania nie wystąpiły wcześniej, nie byli zdiagnozowani.

Kobiety z VEDS podczas zaawansowanej ciąży  i porodu są narażone na pęknięcie macicy. Występują u nich również częściej pęknięcia pochwy  i szyjki macicy. Również ciąża u takich kobiet wiąże się ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia i rozwarstwienia tętnic w zaawansowanej ciąży i w okresie okołoporodowym. Chociaż wieku ekspertów uważa, że kobiety z VEDS powinny unikać zachodzenia w ciążę, nie wydaje się aby ciążą skracała żywotność takich kobiet w porównaniu do tych kobiet z VEDS, które w ciążę nie zaszły. Kobieta z naczyniowym typem EDS, która zdecydowała się zajść w ciążę, powinna otrzymać opiekę medyczną wskazaną dla ciąży wysokiego ryzyka. Wskazany jest również poród przez cesarskie cięcie.

Czym spowodowany jest zespół Ehlersa-Danlosa typu naczyniowego?

We wszystkich przypadkach, z wyjątkiem kilku, osoby z VEDS mają zmiany w jednej z dwóch kopii genu COL3A1. Istnieje kilka osób ze zmianami w obu kopiach tego genu i jest kilka osób ze zmianami w genie COL1A1, które powodują i pękanie naczyń, ale resztę cech mają zbliżoną do klasycznego zespołu EDS.

Gen COL3A1 zawiera informacje, które kierują komórką do tworzenia łańcuchów prokolagenu typu III, cząsteczki, która jest modyfikowana aby stać się kolagenem typu III. Każda cząsteczka zawiera trzy łańcuchy – połowa jest wytwarzana z jednej kopii genu, połowa z drugiej. Gdy mamy dzieci, przekazujemy tylko jedną z dwóch kopii każdego genu. Jeśli zmieniona chorobowo kopia genu zostanie przekazana, dziecko wówczas odziedziczy VEDS od rodzica. Taki sposób dziedziczenia nazywa się autosomalnym dominującym. Kiedy ojciec lub matka ma VEDS, każde z potomstwa ma 50% szans na odziedziczenie choroby, bez względu na płeć. Około połowa osób z VEDS odziedziczyła mutację COL3A1 od chorego rodzica, u reszty wystąpiła spontaniczna mutacja wywołująca chorobę, zwana mutacją de novo.  W rezultacie osoba taka choć jest pierwszą w rodzinie z naczyniowym typem EDS, może teraz przekazać chorobę kolejnym pokoleniom.

Jak diagnozuje się naczyniowy typ zespołu Ehlersa Danlosa?

Diagnoza VEDS opiera się na starannej ocenie historii medycznej rodziny oraz badania fizykalnego , którego celem jest ustalenie, czy występują główne cechy choroby. Diagnoza jest następnie potwierdzana lub wykluczana przez analizę sekwencji DNA genu COL3A1 (obu kopii), które można pobrać z krwi, komórek śliny lub innych tkanek.

W wielu przypadkach osoby z VEDS są identyfikowane dopiero po ciężkich powikłaniach lub śmierci. Osoby o łagodnych cechach zewnętrznych zazwyczaj nie szukają pomocy medycznej i nie są diagnozowane. Ponadto ze względu na rzadkość zaburzenia, również rzadko diagnoza VEDS jest brana pod uwagę, nawet pomimo występujących typowych zaburzeń naczyniowych. Testy genetyczne wykrywają 98% zmian w genie dla VEDS, reszta wymaga bardziej specjalistycznych testów. Zdecydowanie zaleca się przeprowadzenie badań genetycznych w celu potwierdzenia diagnozy VEDS, gdy dana osoba ma połączenie dowolnych dwóch głównych cech tego schorzenia.

Główne cechy występujące w zespole Ehlersa-Danlosa o typie naczyniowym to:

• pęknięcie tętnicy w młodym wieku
• pęknięcie jelita przy braku choroby uchyłkowej jelit lub innych problemów z jelitami
• pęknięcie macicy w trzecim trymestrze ciąży bez wcześniejszego cięcia cesarskiego lub innych poważnych urazów
• nagłe obrżeki i zaczerwienienia oka przy braku urazu

Drobniejsze cechy to:

• łatwe zasinienie (spontaniczne lub z minimalnym urazem) i/lub powstawanie siników w nietypowych miejscach takich jak policzki, plecy
• cienka, półprzeźroczysta skóra o zwiększonej widoczności żył
• charakterystyczny wygląd twarzy (cienkie usta, mały podbródek, cienki nos, duże oczy)
• odma opłucnowa
• postarzały wygląd kończyn, szczególnie rąk
• stopy końsko-szpotawe
• zwichnięcie biodra podczas narodzin
• hipermobilność małych stawów
• zerwanie ścięgna / mięśnia
• żylaki we wczesnym wieku

Wywiad rodzinny potwierdzający pęknięcie tętnicy lub rozwarstwienie u osób poniżej 40 roku życia, niewyjaśnione pęknięcie okrężnicy  lub spontaniczna odma opłucnowa w obecności innych cech występujących w naczyniowym typie zespołu Ehlersa-Danlosa, powinny prowadzić do badań diagnostycznych w celu ustalenia, czy dana osoba ma VEDS.  Jeśli u kogoś zdiagnozowano zespół EDS o typie naczyniowym, należy również przebadać najbliższych członków rodziny takiej osoby pod kątem wystąpienia u nich tej choroby.

Jakie są zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem z naczyniowym typem zespołu Ehlersa-Danlosa?

Zaleca się aby osoby z VEDS:

• Nosiły bransoletkę lub inny dokument z informacją o diagnozie VEDS
• Były pod specjalistyczną opieką lekarzy: lekarza internisty, chirurga naczyniowego, kardiologa, chirurga ogólnego, genetyka
• Regularnie monitorowały stan swoich naczyń krwionośnych i tętnic. W razie wykrycia nieprawidłowości można podjąć leczenie na wczesnym etapie. Lekarz może zalecić coroczne badania, w tym ultrasonografię tętnic szyjnych i brzucha, zalecana jest też tomografia lub rezonans magnetyczny co 6 lub 12 miesięcy.
• Postępowały zgodnie z zaleceniami lekarza dotyczącymi przyjmowanych leków. Ważne jest by utrzymywać ciśnienie krwi w normalnym zakresie. Leczenie może również obejmować leczenie przeciwbólowe na bóle stawów i mięśni.
• Podlegały zabiegom chirurgicznym według zaleceń lekarzy doświadczonych w prowadzeniu pacjentów z diagnozą VEDS i mających świadomość kruchości ich tkanek. Najlepiej również by zabieg był przeprowadzany przez chirurgów doświadczonych w operowaniu pacjentów z chorobami tkanki łącznej. W niektórych przypadkach może być konieczny nagły zabieg naprawy naczyń czy uszkodzonych stawów, jednak zawsze bezpieczniejsze jest planowanie i wykonanie zabiegu w kontrolowanych warunkach niż w trybie pilnym. Ponieważ naczynia krwionośne i inne narządy u osób z VEDS są bardzo delikatne i ulegają łatwemu pękaniu, specjaliści zalecają przeprowadzanie operacji tylko wtedy gdy jest to zabieg ratujący życie lub znacząco poprawiający funkcjonowanie.
• Były od odpowiednią opieką podczas ciąży. Ciąża kobiety z VEDS traktowana jest jako ciążą wysokiego ryzyka. Warto skorzystać z poradnictwa genetycznego w trakcie planowania ciąży. Dostępne są opcje preimplantacyjnej diagnostyki w celu wyeliminowania możliwości przekazania dziecku choroby.
• Kontynuować fizykoterapię jeśli są ku temu wskazania. Niektóre osoby z VEDS wykonują ćwiczenia wzmacniające mięśnie. Dobry fizjoterapeuta będzie w stanie zalecić ćwiczenia wzmacniające mięśnie, bez jednoczesnego powodowania kontuzji czy innych obrażeń ciała.
• Unikały okoliczności, które mogą powodować kontuzje i inne problemy medyczne. Należy unikać sportów kontaktowych, podnoszenia ciężarów, treningów siłowych i wszelkich działań, które mogą obejmować nagłe uderzenia i wstrząsy.
• Zmodyfikować ćwiczenia zgodnie z zaleceniami lekarza. Dzieci z VEDS mogą potrzebować modyfikacji zajęć wychowania fizycznego w szkole. Niezbędne jest omówienie konkretnej aktywności fizycznej z doświadczonym lekarzem, aby ćwiczenia mogły być bezpiecznie włączone do regularnie wykonywanych aktywności. Taka aktywność powinna być wykonywana w tempie i na poziomie pozwalającym na prowadzenie swobodnej konwersacji. M.in. może być to szybki marsz, spokojna jazda na rowerze, wolny jogging, pływanie.
• Podczas badań takich jak kolonoskopia czy arteriografia należy zachować szczególną ostrożność. Takie badania powinny być wykonywane tylko w celu zidentyfikowania zagrażających życiu źródeł krwawień w celu ułatwienia ich leczenia.
• Były przygotowane na nagłą sytuację która może się pojawić. Naczyniowy typ zespołu Ehlersa-Danlosa jest uważany za najpoważniejszą formę EDS z powodu możliwości pęknięcia tętnic lub innych narządów. Jeśli u takiej osoby wystąpi nagły ból w klatce piersiowej lub w brzuchu, natychmiast należy udać się do szpitala lub wezwać karetkę pogotowia. W takiej sytuacji powinny być wykonane badania rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej w celu identyfikacji powikłań ze strony tętnic lub jelit, które mogłyby wymagać interwencji chirurgicznej. Należy uczulić swojego lekarza rodzinnego, znajomych i rodzinę na wypadek wystąpienia takich nagłych sytuacji.

Jaka jest średnia długość życia osób z zespołem EDS o typie naczyniowym?

Obecne badania długości życia pacjentów z VEDS opierają się na historiach ludzi przebadanych genetycznie, czyli z reguły takich, których diagnozowano dopiero po wystąpieniu poważnych objawów ze strony układu naczyniowego. Ludzie z łagodniejszymi objawami często nie są diagnozowani. W prezentowanej, przebadanej populacji średnia długość życia wynosiła 51 lat, jednak też było to zależne od rodzaju posiadanej mutacji. Należy jednak zauważyć, że szacunki  te nie mogą odnosić się do wszystkich pacjentów z VEDS. Jedni ludzie mają mniejsze natężenie objawów i długość ich życia porównywalna jest do ogólnej populacji, inni chorują ciężej, a ich powikłania mogą prowadzić do przedwczesnej śmierci. Nie można wysuwać żadnych indywidualnych prognoz.