Pojęcie noworodkowego zespołu Marfana jest terminem używanym do określenia ciężkiej postaci zespołu Marfana, która jest widoczna we wczesnym dzieciństwie i wykazuje szybki postęp w i duże nasilenie objawów od pierwszych miesięcy życia dziecka. Co ważne, nie ma określonych kryteriów dla użycia tego terminu i w rezultacie trudno jest dokonać uogólnień na temat diagnozy, postępowania i rokowania noworodkowego zespołu Marfana.

Noworodkowy zespół Marfana to inny typ choroby niż zespół Marfana. Ma wczesny początek i szybko postępujące objawy, najbardziej poważne związane z sercem, płucami i drogami oddechowymi.

Co to jest ten noworodkowy (niemowlęcy) zespół Marfana?

Ogólnie rzecz biorąc, większość lekarzy używa do opisania noworodkowego zespołu Marfana przypadków dzieci, które mają uderzające cechy zewnętrzne choroby w momencie urodzenia, oraz jednocześnie występuje u nich duże nasilenie problemów sercowo-naczyniowych we wczesnym okresie niemowlęcym.

Szczególnie wyraźne cechy, na które zwraca się uwagę obejmują długie kończyny i palce, wiotkość mięśni, przykurcze stawów, oraz charakterystyczny wygląd twarzy z głęboko i nisko osadzonymi oczami, oraz luźną i pomarszczoną skórą. Niemowlęta te zwykle są bardzo szczupłe, mają trudności w oddychaniu, powiększoną rogówkę lub jaskrę, i co najbardziej niebezpieczne u takich dzieci – prolaps i dużą niedomykalność zastawki mitralnej lub zastawki aortalnej, co może prowadzić nawet do niewydolności serca. Inne cechy typowe dla łagodniejszych postaci zespołu Marfana również mogą być obecne  u takich dzieci – wady klatki piersiowej, skoliozy kręgosłupa, krótkowzroczność, poszerzenie aorty i podwichnięcie soczewek. Noworodkowa postać zespołu Marfana jest najcięższą postacią choroby z najszerszym spektrum objawów jednak i w tej grupie pacjentów zakres nasilenia objawów jest zależny od występowania i dotkliwości poszczególnych cech.

Wielu lekarzy używa pojęcia noworodkowego zespołu Marfana do opisania poważnego, końcowego spektrum klinicznego zespołu Marfana, należy jednak zachować przy tym ostrożność, aby uniknąć zastosowania takiego terminu w stosunku do dziecka, u którego zdiagnozowano ZM we wczesnym okresie niemowlęcym ponieważ obciążony był wywiad rodzinny w kierunku zespołu Marfana, lub cechy choroby zauważył szczególnie wyczulony na jej cechy pediatra i zdiagnozował choroby bez wyjątkowo ciężkiego jej przebiegu.

Jak jest diagnozowany noworodkowy zespół Marfana?

W badaniu klinicznym rozpoznanie noworodkowego zespołu Marfana jest zwykle rozważane na podstawie układu mięśniowo-szkieletowego, nieprawidłowości twarzoczaszki i skóry w chwili urodzenia. Jeśli skrajne cechy zewnętrzne nie są obecne przy urodzeniu, noworodkowy zespół Marfana najprawdopodobniej nie jest prawidłową diagnozą.

Dzieci z noworodkową postacią zespołu Marfana często we wczesnym etapie życia mają uporczywy szmer serca, typowy dla niedomykalnych zastawek. Ponadto często mają trudności z oddychaniem z powodu wiotkości dróg oddechowych, ucisku dróg oddechowych przez powiększone naczynia krwionośne, a także obecności płynu w płucach z powodu złego funkcjonowania serca, co prowadzi do jego niewydolności. Inne objawy niewydolności serca u takich dzieci to trudności z karmieniem i przybieraniem na wadze, pocenie się podczas karmienia. Trudności z karmieniem można zaobserwować także z powodu nieprawidłowo ukształtowanego podniebienia lub problemów z połykaniem.

Wcześniej większość definicji noworodkowego zespołu Marfana mówiło o słabym reagowaniu na zastosowane terapie leczenia i prognozowały śmierć dziecka w ciągu pierwszych 24 miesięcy życia. Większość specjalistów w tej dziedzinie wierzy teraz, że te fałszywe założenia, które nie obejmują odpowiednio całkowitego spektrum noworodkowego zespołu Marfana mogą prowadzić do niewłaściwych decyzji i prognoz. Każdy przypadek rozpatrywany i leczony jest indywidualnie.

By potwierdzić diagnozę zespołu Marfana u niemowlęcia należałoby wykonać badania genetyczne. Większość niemowląt z wczesnym początkiem i szybko postępującym zespołem Marfana wykazuje określone rodzaje mutacji w centralnym regionie genu FBN1, który koduje biało fibrylinę-1. Co ważnie, istnieje wiele wyjątków od tej reguły, przy czym niektóre bardzo poważnie dotknięte chorobą dzieci, wykazują mutacje gdzie indziej w genie. Z kolei są dzieci z mutacjami w “regionie noworodkowym”, które wykazują bardziej typowe lub nawet łagodne formy ZM. Tak więc, podczas gdy testy genetyczne mogą pomóc potwierdzić podejrzenie diagnostyczne w kierunku zespołu Marfana, nie wystarczą one aby potwierdzić bądź wykluczyć noworodkową postać choroby.

Jaka jest średnia długość dzieci z noworodkowym zespołem Marfana?

Wcześniejsza definicja która określała średni wiek życia dzieci z ciężką postacią zespołu Marfana na ok. 2 lata spowodowała dramatyczne i pesymistyczne perspektywy dla tego rodzaju zaburzenia. Teraz jest jasne, że niektóre dzieci, które spełniłyby czyjąkolwiek definicję noworodkowego zespołu Marfana przeżywają okres niemowlęcy i  przechodzą przez kolejne etapy stając się osobami dorosłymi. Każde dziecko z noworodkowym zespołem Marfana jest inne, a rokowanie zależy od indywidualnej kombinacji objawów i ich nasilenia u każdego dziecka.

Doniesienia o rozwarstwieniu aorty w okresie niemowlęcym lub wczesnym dzieciństwie w zespole Marfana są niezwykle rzadkie. Jednak dużym niebezpieczeństwem w noworodkowym zespole Marfana jest postępujące poszerzanie się aorty wstępującej i ciężkie dysfunkcje zastawek serca z postępującą przez to niewydolnością serca, która może prowadzić do przedwczesnej śmierci.

Perspektywy dla pacjentów z noworodkowym i szybko postępującym zespołem Marfana cały czas ulegają poprawie dzięki postępom w dziedzinie medycyny i chirurgii w chorobach sercowo-naczyniowych.

Co powoduje noworodkową postać zespołu Marfana?

Zespół Marfana jest spowodowany mutacjami w genie FBN1 umiejscowionym na 15 chromosomie, który koduje białko fibrylinę-1. Mutacje na całej długości genu mogą powodować zespół Marfana. Te powodujące noworodkową postać zespołu Marfana skupione są zazwyczaj w eksonach od 23 do 32 genu. Jednak tak jak wspomniane było wcześniej, noworodkowy zespół Marfana może również powstać z powodu mutacji poza tym obszarem. Podobnie mutacje w eksonach 23-32 genu FBN1 mogą również prowadzić do klasycznego, a nawet łagodnego w objawach zespołu Marfana. Sugeruje się, że mutacje w eksonach 25 i 26 są związane z krótszym przeżyciem dzieci ze zdiagnozowanym zespołem Marfana przed 1 rokiem życia, ale dane te są oparte na ograniczonej liczbie osób i nie muszą być one obiektywne.

Jakie są najpoważniejsze problemy zdrowotne u dzieci z noworodkowym zespołem Marfana?

Podczas gdy większość dzieci jest w stanie tolerować pewien stopień niedomykalności zastawek serca przez długi czas, ludzie z zespołem Marfana mogą być bardziej wrażliwi na tego rodzaju problemy kardiologiczne. Może to być wyraźniej zaznaczone u dzieci z noworodkowym zespołem Marfana. Niedomykalność zastawki powoduje cofanie się krwi do jam serca i wymaga by serce wykonywało dodatkową pracę – przepompowywało całą krew, która dotarła do serca, oraz tę która się do niego cofnęła. Początkowo serce może rekompensować ten przeciek pracując bardziej wydajnie. Jednak zbyt duża niedomykalność zastawki i cofanie się zbyt dużej ilości krwi przez dłuższy czas powoduje powiększenie komory serca i ostatecznie częściową utratę jego funkcji. W końcu serce nie nadąża już za zapotrzebowaniem organizmu na dostarczenie tlenu i innych składników odżywczych powodując stan zwany niewydolnością serca. Niewydolność serca może być również związana z nagromadzeniem płynu w okolicach serca, najczęściej w płucach, co prowadzi do trudności w oddychaniu. Jeśli taki stan będzie trwał przez długi czas, serce może stracić zdolność powrotu do normalnych rozmiarów, nawet jeśli funkcja zastawek zostanie przywrócona do pełnej sprawności.

Jak monitorowana jest czynność serca?

Rozmiar lewej komory serca jest zwykle mierzony za pomocą badania echokardiograficznego. Funkcja komorowa jest oceniana również za pomocą tego samego badania i często opisana jako frakcja wyrzutowa. Rozmiar i funkcję komory można również łatwo zmierzyć za pomocą rezonansu magnetycznego serca. Częstsze wizyty kontrolne u kardiologa i badania echokardiograficzne lub badanie rezonansem magnetycznym może być wymagane jeśli zachodzą obawy dotyczące postępującej niedomykalności zastawek, powiększenia serca lub upośledzenia jego czynności.

Jak leczy się noworodkowy zespół Marfana?

Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie noworodkowego zespołu Marfana aby umożliwić odpowiednie leczenie w celu poprawy wyników i stanu zdrowia dziecka.

Niedomykalność zastawek

Pierwsza część leczenia skupia się na potrzebie zminimalizowania skutków cofania się krwi i optymalizacji funkcji komory serca. Stosuje się leki z grupy beta-adrenolityków (np. metroprolol), inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (np. kaptopryl, enalapryl) lub często stosowane są też blokery receptorów angiotensyny (losartan lub irbesartan). Jeśli występują wyraźne oznaki niewydolności serca dodać można leki zwane diuretykami, które eliminują nadmiar płynu przez nerki. Inne leki takie jak digoksyna, mogą być stosowane aby wzmocnić skurcz serca.

Niewydolność serca

Oznaki postępującej niewydolności serca obejmują gromadzenie się płynu w płucach i często związaną z tym duszność, problemy z karmieniem, słaby przyrost wagi, mniejsza wydolność wysiłkowa i trudność w leżeniu na płasko. Często samo leczenie nie wystarcza do kontrolowania niedomykalności zastawki. W takiej sytuacji zaleca się operacyjną wymianę lub naprawę zastawki, szczególnie dotyczy to zastawki mitralnej. W przypadku wymiany zastawki na mechaniczną (sztuczną) pacjent musi przyjmować leki rozrzedzające krew przez całe swoje życie. W rzadkich przypadkach u pacjentów z niewydolnością serca rozważa się przeszczep serca w celu długoterminowej poprawy wyników jego funkcjonowania. Jednak powikłania w innych układach takich jak choroby płuc i układu mięśniowo-szkieletowego mogą wpłynąć negatywnie na kandydaturę do ewentualnego przeszczepu serca. Ponadto istnieje też długoterminowe ryzyko związane z odrzuceniem serca i używaniem leków immunosupresyjnych, w celu stłumienia układu odpornościowego i przeciwdziałania odrzutowi. Dodatkowo aorta takiego pacjenta nadal jest narażona na poszerzanie i rozwarstwienie.

Poszerzenie aorty

Drugą, ważną częścią leczenia w noworodkowym zespole Marfana jest spowolnienie poszerzania się aorty i zmniejszenie ryzyka jej rozwarstwienia. U dzieci z zespołem Marfana poszerzenie aorty jest często duże i szybko postępujące. Leki stosowane w celu spowolnienia wzrostu aorty pokrywają się z lekami stosowanymi w niedomykalności zastawek. Obejmują one beta-blokery i blokery receptorów angiotensyny. Zalecana jest również częsta echokardiografia lub rezonanse serca aby monitorowac wielkość i funkcjonowanie aorty dziecka. Jeśli aorta rośnie szybko lub osiąga pewien wymiar pomimo leczenia , można rozważyć chirurgiczną wymianę aorty. Jest to jednak niezwykle rzadkie w okresie niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie. Wykonanie takiego zabiegu należy również rozważyć jeśli powiększona aorta lub tętnica płucna uciska na sąsiednie struktury, np. na drogi oddechowe.

Problemy z oddychaniem

Problemy z oddychaniem u niemowląt z noworodkowym zespołem Marfana mogą również odnosić się do ogólnej słabości i wiotkości dróg oddechowych u tych dzieci. Wiotkość ta powoduje nieprawidłowe zapadanie się dróg oddechowych. W niektórych przypadkach może być wymagane wspomaganie oddychania przez podawanie tlenu przez specjalne maski lub respirator. Niemowlaki z noworodkowym zespołem Marfana są zagrożone rozedmą płuc, niedrożnością dróg oddechowych, niedodmą (niepełnym rozszerzaniem tkanki płucnej), odmą opłucnową i podwyższonym ciśnieniem w płucach (nadciśnieniem płucnym). Z tego powodu powinny być pod stałą opieką pulmonologa.

Problemy z oczami

W rzadkich przypadkach u dzieci z noworodkowym zespołem Marfana występują na tyle poważne problemy okulistyczne, że potrzebne jest wczesne podjęcie leczenia przez specjalistów okulistyki aby zapobiec poważnej lub całkowitej utracie wzroku. W niektórych przypadkach konieczna jest operacja oka.

Jakie są szczególne środki ostrożności w operowaniu dzieci z noworodkowym zespołem Marfana?

Operacja serca u dzieci z noworodkowym zespołem Marfana jest złożona i niesie ze sobą ryzyko śmiertelności i komplikacji np. zaburzeń rytmu serca, zakrzepów, rozwarstwień aorty i innych tętnic, udarów mózgu. Pomimo tego, że czynność serca może wykazywać nagłe i znaczne pogorszenie po operacji, często poprawia się ona w ciągu kilku tygodni lub miesięcy przy odpowiednim leczeniu. Krwawienie pooperacyjne i reoperacja są również wysoce ryzykowne dla dzieci z noworodkowym zespołem Marfana, a jeszcze bardziej ryzykowne są dla dzieci przyjmujących leki rozrzedzające krew. Operacja obejmująca prace zarówno przy zastawce mitralnej i aorcie wstępującej może stanowić wyzwanie dla chirurgów. Obecność innych problemów zdrowotnych takich jak choroby płuc, ciężkie skoliozy, osłabienie mięśni i nieprawidłowa praca przepony mogą komplikować przebieg operacji serca. Decyzje dotyczące operacji powinny być podejmowane po starannej konsultacji z zespołem różnych specjalistów – kardiologa dziecięcego, kardiochirurga, pulmonologa itp. Inni specjaliści mogą również dostarczyć ważnych informacji na temat krótkoterminowych wyzwań oraz długoterminowych rokowań dotyczących problemów pulmonologicznych, ortopedycznych, okulistycznych. Ważne jest aby cały zespół medyczny reagował na prośby i obawy rodziny dziecka.

Photo by Eric Froehling on Unsplash