Wywiad z prof. Zofią Bilińską z Ośrodka Badań Przesiewowych NIK

Czym zajmuje się Ośrodek Badań Przesiewowych Instytutu Kardiologii?

Ośrodek Badań Przesiewowych Dziedzicznych Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego Instytutu Kardiologii obejmuje opieką kardiologiczną  pacjentów z niektórymi  chorobami dziedzicznymi układu sercowo-naczyniowego (lub dużym prawdopodobieństwem tła genetycznego), zwłaszcza tych, którzy są zainteresowani badaniem przesiewowym rodziny. Zapraszamy pacjentów:

• z kardiomiopatiami;  
• z rodzinnymi tętniakami aorty piersiowej, a także tętniakami rozpoznawanymi już w młodym wieku;  
• po nagłym zatrzymaniu krążenia bez uchwytnej strukturalnej choroby serca,

•  rodziny osób zmarłych nagle, jeżeli to nie powikłania miażdżycy były  najbardziej prawdopodobną przyczyną zgonu.

Zapraszamy również tych pacjentów, u których rozpoznano chorobę dziedziczną tkanki łącznej, a którzy wymagają oceny kardiologicznej.

Czy w Ośrodku leczeni są wyłącznie dorośli, czy również dzieci?

W OBP leczymy dorosłych, ale badania: ekg, echo serca,  24-godzinne monitorowanie ekg,  jeśli jest niezbędne wykonujemy także u młodocianych osób. Jeśli stwierdzimy nieprawidłowości w badaniu przesiewowym,  kierujemy dzieci do kardiologów-pediatrów. OBP  działa w ramach Instytutu Kardiologii i korzysta z zaplecza diagnostycznego  Instytutu. Pacjenci, którzy wymagają leczenia szpitalnego są kierowani do klinik Instytutu.

 W jakim wieku są najmłodsi pacjenci?

Najmłodsi pacjenci są w wieku 10-12 lat, ale dotyczy to badań przesiewowych, nie podejmujemy się leczenia dzieci, nie mamy takich warunków.

Dlaczego warto leczyć się w Ośrodku Badań Przesiewowych?

Rozpoznanie choroby  dziedzicznej u danego członka rodziny  nakazuje poszukiwanie odrębności stwierdzanych u tegoż pacjenta u Jego krewnych. Łatwiej przewidzieć przebieg choroby widząc wielopokoleniową rodzinę z daną chorobą. W OBP w miarę możliwości wykonujemy badania genetyczne, które są finansowane z projektów naukowych.

Jak można zostać zakwalifikowanym do Poradni w Ośrodku Badań Przesiewowych? Wystarczy jedynie skierowanie do kardiologa?

Wystarczy skierowanie od Lekarza POZ do Poradni Kardiologicznej, nie musi być od kardiologa. W przypadku osób  skierowanych z rozpoznaniem  np. tętniak aorty, musi ono być  udokumentowane wynikami badań.  W przypadku badań przesiewowych ( u osób bez objawów, wykonywanych ze względu na chorobę stwierdzaną w rodzinie), warto zaznaczyć na skierowaniu, że o to właśnie chodzi np. brat/ojciec/dziecko   pacjenta z zespołem Marfana, czy też siostra/matka/dziecko pacjenta po przebytym ostrym zespole aortalnym, po operacji tętniaka aorty itd.

Czy w OBP leczeni są jedynie pacjenci z nową mutacją, czy też całe rodziny?

Nie uzależniamy leczenia pacjentów w OBP od posiadania wyników badań genetycznych. Obejmujemy opieką wszystkich chorych w danej rodzinie, a osobom   niespełniającym kryterium rozpoznania tętniaka wykonujemy badania kontrolne, jeśli to niezbędne i wdrażamy postępowanie profilaktyczne.

 Jak diagnozować Zespół Marfana (ZM) i inne choroby tkanki łącznej?

Rozpoznanie zespołu Marfana stawia się obecnie na podstawie zmodyfikowanych kryteriów ustalonych przez ekspertów w Gandawie w 2010r. Uwzględniają one wywiad rodzinny, wyniki badania klinicznego i badań dodatkowych, ocenę różnych narządów/układów, które traktowane są łącznie jako tzw. kryteria systemowe oraz badanie genetyczne. Jeśli wywiad rodzinny w kierunku zespołu Marfana jest ujemny, rozpoznanie zespołu Marfana można postawić przy stwierdzeniu:

• poszerzenia opuszki aorty i jednej z następujących cech: występowanie ektopii soczewek, obecność mutacji w genie kodującym fibrylinę, bez wątpienia patogennej i punktacji za kryteria systemowe  7 punktów

lub

• ektopii soczewki i mutacji w genie kodującym fibrylinę, która została zidentyfikowana wcześniej u osoby z tętniakiem aorty.

Natomiast jeśli wywiad rodzinny w kierunku ZM jest  dodatni, to znaczy w najbliższej rodzinie jest osoba z zespołem Marfana, to stwierdzenie: ektopii soczewek lub kryteriów systemowych  7 punktów lub poszerzenia opuszki aorty wystarcza do postawienia rozpoznania zespołu Marfana.

Inne choroby tkanki łącznej, w których dochodzi do powikłań ze strony aorty to np. zespół Loeys-Dietz (LDS)  i zespół Ehlersa-Danlosa, typ naczyniowy. W zespole Loeys-Dietz  do charakterystycznych objawów należą tętniaki aorty i innych tętnic, uogólniona krętość tętnic, rozszczep podniebienia, czy języczka podniebiennego. W przebiegu zespołu LDS może dojść do rozwarstwienia nieposzerzonej aorty. Wcześniej pacjentów z tym zespołem zaliczano do zespołu Marfana typu drugiego (nie powodowanego mutacjami w genie FBN1).  Nie ma pewnych specyficznych kryteriów dla rozpoznania,  rozpoznanie ułatwia badanie genetyczne, zidentyfikowanie patogennych mutacji w genach kodujących białka szlaku TGF beta, kontrolującego m.in. procesy powstawania naczyń,  wpływającego także  na prawidłowe syntezę i degradację białek macierzy pozakomórkowej, prawidłowe funkcjonowanie tkanki łącznej.  Zespół Ehlersa-Danlosa charakteryzuje się nadmierną elastycznością skóry oraz stawów, w typie naczyniowym do głównych kryteriów diagnostycznych należy obecność tętniaków, pękanie ścian tętnic,  ścian jelita oraz dodatni wywiad rodzinny w kierunku tego zespołu. Wykrycie mutacji w genie kodującym białko kolagenu typu III potwierdza rozpoznanie. Są tez inne zespoły, takie jak np. Shprintzen-Goldberga, gdzie występowanie objawów zespołu Marfana jest połączone z niepełnosprawnością intelektualną  różnego stopnia. Rodzinne tętniaki aorty piersiowej mogą występować także bez cech charakterystycznych ze strony innych układów.

Czy jeżeli mam podejrzenia takiej choroby to w jaki sposób mogę sam się zdiagnozować? Co ew. zasugerować lekarzowi rodzinnemu w POZ?

 Bardzo ważny jest wywiad rodzinny, przebyte operacje na aorcie, wreszcie rozpoznanie zespołu Marfana w rodzinie, również wywiad niewyjaśnionych nagłych zgonów, zwłaszcza w młodym wieku. Krewni pacjentów zmarłych nagle nie powinni rezygnować z badań autopsyjnych  swoich bliskich, jeśli nie stwierdzano za życia choroby, która mogła doprowadzić do zgonu. Stwierdzenie w trakcie sekcji zwłok rozwarstwienia aorty jest czynnikiem ryzyka dla żyjącego krewnego z zespołem Marfana, który może przyśpieszyć podjęcie decyzji o wcześniejszej profilaktycznej operacji u osoby z  tętniakiem aorty.

Jeśli  mamy krewnego pierwszego stopnia z tętniakiem aorty wstępującej w rodzinie, wtedy należy poprosić o skierowanie do kardiologa, zapraszamy do OBP. Samemu można sobie wyliczyć kryteria systemowe, np. skrzywienie kręgosłupa to 1 pkt, deformacja klatki piersiowej 1-2 pkt, płaskostopie 1 pkt, czy też krótkowzroczność> 3 dioptrii to  też jeden punkt, natomiast wystąpienie odmy opłucnowej to z kolei 2 punkty. Mając co najmniej 5 takich punktów systemowych można poprosić o skierowanie do kardiologa celem oceny, czy nie ma poszerzenia aorty.

Innym ważniejszym problemem jest wystąpienie bardzo silnego bólu w klatce piersiowej. Pacjent z zespołem Marfana/ podejrzeniem zespołu Marfana powinien poprosić nie tylko o wykluczenie zawału serca, ale także rozwarstwienia aorty. Zdarzają się sytuacje, w których odsyłany jest z Izby Przyjęć pacjent, u którego wykluczono zawał, a nie wykluczono rozwarstwienia aorty, to może zakończyć się zgonem. Ważne zatem, aby taki pacjent  był świadomy faktu, że zanim opuści Izbę przyjęć powinien mieć wykonane także badanie obrazowe wykluczające rozwarstwienie aorty i skontrolowane parametry biochemiczne, takie jak D-dimer.

Czy są jakieś proste badania w których można potwierdzić lub odrzucić diagnozę?

Potwierdzenie  rozpoznania   jest łatwiejsze u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku zespołu Marfana. Wtedy stwierdzenie czy to poszerzenia aorty, czy zwichnięcia soczewek, czy tez spełnienia kryteriów systemowych jest wystarczające do rozpoznania.

Jeśli znamy przyczynę zespołu Marfana ? mutację patogenną, to wówczas badając krewnych można  z wysokim prawdopodobieństwem wykluczyć wystąpienie choroby, jeśli wynik badania jest negatywny.

Rozpoznanie zespołu Marfana powinno być stawiane przez lekarza dysponującego odpowiednim doświadczeniem.

 Czy wykonuje się badania genetyczne w kierunku Zespołu Marfana? Gdzie? Jak długo to trwa?

W Polsce dostępność do badań genetycznych w ramach NFZ jest bardzo ograniczona. W OBP badania genetyczne wykonuje się jedynie w ramach projektów naukowych, co sprawia, ze nie zawsze mamy możliwość ich wykonania i zwykle wiąże się to z długim oczekiwaniem na wynik. To musimy zmienić, badania genetyczne u osób z poszerzeniem aorty powinny być wykonywane w ramach NFZ, gdyż standardy postępowania medycznego nakazują wcześniejszą interwencję kardiochirurgiczną u osób z  dziedzicznymi zespołami aortalnymi, takimi jak zespół Marfana, przy średnicy opuszki aorty 50mm, czy tez zespół  Loeys-Dietz, przy średnicy opuszki aorty 45mm.

Komercyjne laboratoria genetyczne oferują zbadanie   genu  FBN1, czy też panelu kilku genów odpowiedzialnych za dziedziczne zespoły tkanki łącznej.  W zależności od zakresu badania czas oczekiwania na wynik wynosi  do 2 miesięcy.

 Czy jeżeli wynik badania był negatywny to oznacza, że nie jestem chory na ZM?

Opisano ponad 1800 mutacji w genie kodującym fibrylinę, odpowiedzialnych za powstanie zespołu Marfana. Wynik negatywny w kierunku mutacji chorobotwórczej zidentyfikowanej w danej rodzinie oznacza, ze choroba najpewniej nie wystąpi u jego krewnego. Niemniej,  podłoże dziedziczne chorób tkanki łącznej nie do końca jest poznane. Jeśli nie znamy mutacji która doprowadziła do wystąpienia danej choroby w rodzinie nie mamy pewności, czy nie jest to choroba powiązana z genem kodującym inne białka strukturalne, czy też wpływające na funkcję tkanki łącznej.

 Jak ważny jest obraz kliniczny w diagnostyce ZM?

Bardzo ważny, ponieważ  jest to jedno z zasadniczych kryteriów rozpoznania zespołu Marfana. Najsilniejszą wartość diagnostyczną  mają połączone kryteria: tętniak opuszki aorty i zwichnięcie soczewek, a więc kryteria kliniczne. W dalszej kolejności tętniak opuszki aorty i mutacja chorobotwórcza w genie kodującym fibrylinę a dalej: kryteria systemowe  i tętniak opuszki aorty.

Na czym polega Zespół Marfana?

Zespół Marfana jest ogólnoustrojową chorobą tkanki łącznej uwarunkowaną genetycznie. Przyczyną choroby są mutacje w genie FBN1, który koduje białko fibrylinę 1 – jedną ze składowych włókienek (mikrofibryli) tworzących macierz zewnątrzkomórkową.  Najpoważniejsze objawy to dotyczą układu sercowo-naczyniowego, to poszerzenie ?korzenia? aorty?, inaczej tętniak opuszki aorty, a więc tej części tętnicy głównej, która łączy się bezpośrednio z lewą komorą serca.  Następstwem poszerzenia korzenia aorty może być niedomykalność zastawki tętnicy głównej, tej doprowadzającej krew do różnych narządów u człowieka, czy też najpoważniejsze powikłanie jakim jest rozwarstwienie ściany aorty spowodowane pęknięciem błony środkowej ściany.  Jeśli dojdzie do rozwarstwienia  aorty,  co objawia się najczęściej bólem wędrującym w klatce piersiowej/nagłą dusznością, uczuciem zagrożenia życia niezbędna jest  natychmiastowa interwencja kardiochirurgiczna.

Czy to tylko choroba kardiologiczna?

Nie,  tkanka łączna znajduje się w każdym narządzie. Najbardziej narażone na uszkodzenie są narządy poddawane obciążeniom takie jak układ kostno-stawowy, ale także narząd wzroku, kardynalnym kryterium rozpoznania zespołu Marfana  jest zwichnięcie soczewek. Inne objawy dotyczą układu oddechowego, przykładem może być odma opłucnowa.

Jacy specjaliści powinni zajmować się pacjentami z podejrzeniem ZM?

Niemal zawsze kardiolodzy, okuliści i  ortopedzi,  a w razie potrzeby także i inni specjaliści np. kardiochirurdzy, czy  torakochirurdzy.

Jak często występuje w naszej populacji?

Takich danych odnośnie polskiej populacji nie znam,  w literaturze medycznej opisuje  się występowanie  zespołu Marfana  z częstością 1 na 3.000 do 5.000 osób w populacji ogólnej.

Czy mamy wpływ na to czy dziecko zachoruje?

Nie, ryzyko zachorowania  w kolejnym pokoleniu wynosi 50% przy każdej ciąży, jeśli chory jest jeden rodzic.

Jak jest dziedziczona ta choroba?

Zespół Marfana jest najczęściej dziedziczony w sposób autosomalny dominujący, to oznacza, ze w kolejnym pokoleniu zachoruje 50% potomstwa, niezależnie od płci.  Większość osób z zespołem Marfana ma chorego rodzica, niemniej jednak ok. 25 % probantów z tym schorzeniem ma mutację de novo, to znaczy, ze od niego zacznie się przekazywanie  choroby.